................, dn. ............. r.
	Do:
	........................................................
	........................................................
	........................................................
	(dokładne oznaczenie organu,
	do którego skierowany jest wniosek)
	Wnioskodawca:
	.........................................................
	.........................................................
	.........................................................
	(imię i nazwisko/nazwa firmy, adres,
	telefon, ew. adres e-mail)
Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) wnoszę o udzielenie mi informacji dotyczącej:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób1:
-	udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie, w uzgodnionym terminie,
-	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres,
-	przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres,
-	inny sposób: ........................................
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926).
	................................................
	(podpis)
________
1	Należy zakreślić właściwe pole krzyżykiem albo odpowiednio zmodyfikować wzór za pomocą edytora tekstu.